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北海市医疗保障事业管理中心关于做好重特大疾病医疗救助对象管理工作的通知

发布时间:2020-10-13 18:33   文章来源:北海市医疗保障局   [字体大小:  ]   打印文章

各县(区)医保经办中心,各定点医疗机构:

根据《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅 广西壮族自治区民政厅关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》(桂医保规〔2019〕3号)文件规定,为做好我市患有重特大疾病医疗救助对象待遇结算工作,现将有关事项通知如下:

一、限定病种 

类别

病种

住院医疗救助范围

儿童先天性心脏病、各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全的肾透析、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、重性精神病、急性心肌梗塞、脑梗死(急性期)、尘肺、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、人感染禽流感 、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿等疾病及各类心脏和颅内手术治疗等。

门诊特殊慢性病救助范围

慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病、耐多药肺结核等。

二、享受待遇的条件

患有重特大疾病的医疗救助对象支付限额超过常规住院或常规门诊特殊慢性病的年度累计救助最高支付限额的,需在我市定点医疗机构办理重特大疾病的备案手续,方可享受重特大疾病住院和重特大门诊特殊慢性病医疗救助待遇。

三、重特大疾病的备案申报材料

(一)北海市医疗救助重特大疾病备案申报表

(二)疾病诊断证明书或出院记录

四、重特大疾病的操作流程

进入银海系统→两定服务平台北海→待遇管理→重大疾病备案→输入参保人身份证或个人编号→点击新增。即重特大疾病备案完成。

五、重特大疾病报销比例及年度累计最高支付限额

类别

报销比例(%)

年度累计最高支付限额(元)

 

 

住院

一类人员:城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童。

100%

60000

二类人员:城乡最低生活保障家庭成员。城乡低保对象中的重度残疾人(指残疾等级一级、二级的残疾人、以残疾人第二代证或残疾军人证为准)

95%

50000

三类人员:城乡困难低收入家庭成员。

90%

30000

四类人员:享受相关基本医疗保险待遇,县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

80%

20000

备注:属于门诊特殊慢性病救助范围病种,需要长期门诊治疗的救助对象,门诊合规治疗费用按不同对象类别的重特大疾病住院医疗救助标准及相应的报销比例给予救助,门诊救助费用与住院医疗救助费用合并计算并入住院年度累计救助最高支付限额。

六、加强管理

(一)加强做好重特大疾病的备案管理工作,严格重特大疾病治疗方案的审核和待遇核算。

(二)各级医保经办机构加强事后监管,对不符合重特大疾病备案条件的人员按程序取消其资格,并拒付定点医疗机构相关费用。对在备案工作中存在弄虚作假、擅自降低标准等行为的医师按规定严肃处理。

(三)各级医保经办机构和定点医疗机构要做好相关宣传工作,确保符合条件的城乡困难群众能及时得到医疗救助。

附件:北海市医疗救助重特大疾病备案申报表

 

 

 

 

北海市医疗保障事业管理中心

2020年9月30日