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关于公开征集打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金专项整治线索的通告

发布时间:2022-08-17 11:47   文章来源:北海市医疗保障局   [字体大小:  ]   打印文章

  为进一步强化医保基金监管,持续加大打击欺诈骗保力度,保障医保基金安全,维护参保人员合法权益,根据《自治区医保局 自治区公安厅 自治区卫生健康委关于对打击欺诈骗保专项整治行动工作进行再部署再强化再落实的通知》等工作要求,北海市医疗保障局现面向社会公开征集打击欺诈骗取医保基金专项整治违规违法问题线索。

  一、征集线索范围

  (一)定点医疗机构虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等欺诈骗取医保基金行为。

  (二)医养结合机构内设定点医疗机构各类虚假就医、虚构医疗服务等欺诈骗取医保基金行为。

  (三)定点医疗机构基因检测结果造假行为,通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药。

  (四)重点查处定点医疗机构血液透析领域欺诈骗取医保基金行为和骨科耗材领域使用高值医用耗材过程中的医保违规行为。具体如下:

  1.血液透析领域

  (1)虚构诊疗服务。定点医疗机构通过虚构透析次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金。

  (2)串换诊疗项目。定点医疗机构通过将低价诊疗项目串换成高价诊疗项目,或将医保基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销。

  (3)过度检查。定点医疗机构超出《血液净化标准操作规程(2021年版)》检查检验要求给予参保人过度检查。

  (4)过度诊疗。定点医疗机构超出《血液净化标准操作规程(2021年版)》的要求给予参保人过度治疗等情况。

  (5)不合理用药。定点医疗机构超出药品说明书用量或者超用药天数开具药品。

  (6)重复收费。定点医疗机构诊疗项目存在重复收费。

  (7)超门特病种范围结算。定点医疗机构超出血液透析门特病种范围结算。

  (8)门特病种更新延迟。定点医疗机构为部分参保人已行肾移植手术,仍然保留血液透析门特病种。

  2.骨科耗材领域

  (1)串换高值医用耗材。定点医疗机构通过串换骨科高值医用耗材等方式骗取医保基金。

  (2)虚记医用耗材数量。定点医疗机构通过虚记骨科高值医用耗材等方式骗取医保基金。

  (3)伪造、提供虚假证明材料。定点医疗机构通过伪造、提供虚假证明材料等方式骗取医保基金。

  (4)重点筛查骨科耗材。半月板缝合系统、衬垫、垫片、钉板、钉板系统、钉棒、钉棒固定系统、翻修股骨柄、股骨柄、股骨头、骨蜡、骨牵引针、骨水泥、骨水泥柄、固定钉、后路固定系统、脊柱固定系统、肩关节系统、接骨板、接骨板螺钉、接骨板系统、接骨螺钉、解剖接骨板、金属骨针、金属接骨板、颈椎固定系统、可吸收钉、可吸收骨粉、可吸收螺钉、髋关节股骨柄、髋关节系统、髋臼杯、髋臼内衬、髋臼系统、内衬、内固定器、内固定系统、人工关节、融合器、髓内钉、锁定接骨板、钛板、陶瓷球头、同种骨、同种异体骨、外固定支架、吸收性接骨材料、膝关节假体、膝关节系统、肘关节假体、椎板固定系统、防粘连凝胶、硅凝胶、胶原蛋白海绵、可吸收止血胶、生物胶、水胶敷料、医用胶、止血海绵。

  (5)医保卡违规兑付现金问题。利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为。

  二、问题线索征集时间

  2022年8月17日-10月31日

  三、问题线索举报方式

  举报人可通过来信、来访、来电等方式进行举报。

  (一)举报受理地址:北海市深圳路49号北海市医疗保障局基金监管科303办公室

  (二)举报受理电话:

  北海市医疗保障局 0779-3055199

  (三)举报受理邮箱:bhsybjjjjgk@163.com

  四、举报奖励政策

  北海市医疗保障局将按照《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)的通知》(桂医保发〔2019〕8号)精神,对举报线索经查证属实的举报人予以奖励,最高奖励金额10万元。希望社会各界及广大人民群众积极参与监督,共同营造“不敢骗,不能骗,不想骗”的良好社会氛围,共同守护好全体参保人员的“保命钱”、“救命钱”。各级医疗保障部门依规对举报人信息予以严格保密。

  

  

  

  北海市医疗保障局

  2022年8月17日