医疗保险政策法规与解读

发布时间:2015-02-14 12:40   文章来源:北海市医疗保障局   [字体大小:  ]   打印文章
北人社发〔2014〕136号
 
北海市人力资源和社会保障局  北海市财政局
转发《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
关于印发广西北部湾经济区城镇居民基本
医疗保险暂行办法的通知》的通知
 
各县(区)人力资源和社会保障局、财政局,涠管会社会事务局,北海市社会保险事业局,各有关单位:
    为实现自治区人民政府关于广西北部湾经济区人力资源社会保障同城化目标,经市人民政府同意,我市自2015年1月1日起启动实施广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险同城化政策。现将《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕5号)转发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
 北海市人力资源和社会保障局      北海市财政局
 
              2014年12月23日
 
 
桂人社发〔2014〕5号
 
广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
关于印发广西北部湾经济区城镇居民
基本医疗保险暂行办法的通知
 
北部湾经济区各市人力资源和社会保障局,自治区社会保险事业局:
    现将《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
 
2014年2月20日
                        

广西北部湾经济区
城镇居民基本医疗保险暂行办法
 
第一章  总 则
    第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(桂政发〔2007〕37号)等有关政策法规的规定,按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》(桂政办发〔2013〕39号)的要求,制定本办法。
    第二条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则,根据经济发展情况和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障大病医疗需求,兼顾门诊小病医疗,逐步提高保障水平;坚持属地管理的原则;坚持基本医疗保险费以个人缴费为主,政府给予适当补助的原则;坚持基金以收定支,收支平衡,略有结余的原则;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。个人不得重复参保和重复享受待遇。
    第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,条件成熟时实行自治区级统筹。
    县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险管理工作。
 
第二章 参保范围
    第四条 下列人员应当按规定参加城镇居民基本医疗保险。
    (一)城镇居民。
    1.未成年居民:包括学龄前儿童、未满18周岁非在校人员。
    2.成年居民:不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。
    (二)在校学生。在广西北部湾经济区内所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童。
  
第三章 基金筹集和管理
    第五条  城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式,有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。
    第六条 个人缴费标准。
    (一)城镇居民按每人每年70元的标准缴纳基本医疗保险费,以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。
    (二)低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等困难居民参保所需个人缴费部分,由政府按规定给予补助。
    第七条 政府补助标准。各级政府对参加城镇居民基本医疗保险的个人实行普惠性政策,每人每年补助标准按当年国家、自治区规定的数额为准。
    第八条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金按国家规定由各级财政部门列入年度预算。
    第九条 城镇居民基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理,执行国家、自治区社会保险基金管理办法。
 
第四章 参保登记和缴费
    第十条 参保登记方式。
    (一)在校学生以学校、托幼机构为参保单位,由学校、托幼机构负责本校学生申报参保资料的填写、审核、汇总等工作,并到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。
    (二)其他城镇居民以社区为参保单位,由所属社区居民委员会按规定对其申报的资料进行审核、汇总后,到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。
    第十一条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳,所缴基本医疗保险费不予退还。
    第十二条 城镇居民基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。
    第十三条 参保缴费时间。
    (一)城镇居民应当在每年的9月1日至12月25日期间缴纳下一年度基本医疗保险费,从次年的1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。逾期缴费的,从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。
    (二)初次参保的人员,按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后,从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。
    (三)中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算,满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
    (四)新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始享受基本医疗保险待遇。
    第十四条  参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时,社区居民委员会(学校、托幼机构)要在当月向社会保险经办机构办理相关变动手续。
 
第五章 建立门诊统筹和统筹基金
    第十五条 建立门诊统筹。门诊统筹基金从当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额中提取,主要用于支付门诊医疗费用。
    (一)参保人员按每人每年50元的标准筹集,筹资标准适时调整。
    (二)门诊统筹实行定点医疗机构管理,原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。
    (三)门诊统筹不建立个人账户,门诊医疗费不设起付标准。
    第十六条 建立统筹基金。当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额按上述规定划入门诊统筹基金后,余下部分用于建立统筹基金主要用于支付居民在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的门诊特殊慢性病、住院、学生意外伤害、生育等医疗费用以及参加城镇居民大病保险的费用。
第六章 基本医疗保险支付
    第十七条  基本医疗保险支付范围。
    (一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。
    (二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。
    (三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
    第十八条  基本医疗保险不予支付范围。
    (一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
    (二)应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。
    (三)应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。
    (四)应当由公共卫生负担的医疗费用。
    (五)在境外就医的医疗费用。
    (六)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
 
第七章 基本医疗保险待遇
    第十九条 门诊医疗待遇。
    (一)参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用,由门诊统筹基金支付55%,个人支付45%。
    (二)参加城镇居民基本医疗保险的在校学生,在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院(包括卫生所、医务室)发生的医疗费用,个人自付比例原则上不低于10%,具体分担比例由学校医院(包括卫生所、医务室)根据门诊统筹基金收支余情况确定。
    (三)门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人,超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。
    第二十条  门诊特殊慢性病医疗待遇。
    (一)病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病,疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。
    (二)申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办(科)申报,定点医疗机构医保办(科)初审、汇总后,将资料统一交到社会保险经办机构,由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次,从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇,在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制,治疗的定点医疗机构一年一定。
    (三)待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,由统筹基金支付60%,个人负担40%;统筹基金起付标准为30元/人·月,从符合统筹基金支付总额中扣除。
    (四)最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额,详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。
门诊特殊慢性病医疗待遇表
序号
疾病名称
年度最高支付限额(元/人·年)
1
冠心病
2000
2
高血压病(高危组)
2000
3
糖尿病
2000
4
甲亢
2000
5
慢性肝炎治疗巩固期
2000
6
慢性阻塞性肺疾病
2000
7
银屑病
2000
8
精神病(限分裂症、偏执性精神障碍)
2500
9
类风湿性关节炎
2500
10
脑血管疾病后遗症期
2500
11
系统性红斑狼疮
2500
12
帕金森氏综合征
2500
13
慢性充血性心衰
2500
14
肝硬化
2500
15
结核病活动期
2500
16
再生障碍性贫血
12500
17
重型和中间型地中海贫血
12500
18
血友病
12500
19
慢性肾功能不全
30000
20
各种恶性肿瘤
30000
21
器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗
30000
    (五)门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。
    (六)门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
    第二十一条  急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。
    (一)参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费,按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。
    (二)急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算统筹基金最高支付限额。
    第二十二条  住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,按以下办法分担支付。
    (一)床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。
    (二)统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付,详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。
    统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表
定点医疗机构级别
统筹基金支付
个人负担
一级以下
85%
15%
一级
80%
20%
二级
70%
30%
三级
50%
50%
 
 
 
 
 
 
    经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用﹤5000元的,统筹基金支付40%。体内置入材料费用(含单项医疗服务项目)≧5000元的,统筹基金支付30%。
    符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费,在上表规定基础上,统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批发生的医疗费,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。
    (三)统筹基金起付标准。年内第一次住院,三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。
    (四)年度统筹基金最高支付限额。参保人员在基本医疗保险参保年度内,统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费,可通过建立城镇居民大病保险等途径解决。
    (五)跨年度住院医疗费结算。参保人员住院治疗跨自然年度的,以出院结算的时间确定结算年度。
    (六)出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天,慢性病不得超过14天。
    (七)自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用,不得超过住院医疗费总额的5%。
    (八)治疗期限。病人长期住院治疗的,每90天计为1次住院,不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的,其住院从入住留观室之日起计算。
    第二十三条  生育医疗待遇。
    (一)享受生育医疗待遇条件:在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。
    (二)享受生育医疗待遇不设起付标准,不设共付段,生育医疗费用实行限额支付,单胎顺产的,统筹基金支付1000元;难产、剖宫产、多胞胎生育的,统筹基金支付1500元;纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。
    第二十四条  学生意外伤害医疗待遇。
    (一)在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的,按住院医疗待遇规定比例支付。
    (二)其他意外伤害发生的医疗费,按照本办法第十八条第(三)项的规定执行。
 
第八章 就诊管理与结算方式
    第二十五条 门诊就诊管理。
    (一)实行定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构,个人不自主选择的,由社会保险经办机构代为选择,定点医疗机构一年一定。
    (二)凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件,到选定的社区卫生服务机构就医,发生的医疗费按门诊统筹规定结算。
    第二十六条 转诊管理。
    (一)实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制。因技术有限不能检查治疗的,由首诊定点社区卫生服务机构负责转诊,发生的医疗费首诊定点社区卫生服务机构按门诊统筹规定报销。因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的,要补办转院手续,否则住院医疗费统筹基金不予支付。
    (二)北部湾经济区外转诊管理。
    1.参保人员转北部湾经济区外就诊的,需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。
    2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上(含3个月)的,需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。
    3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的,需在当地定点医疗机构就医,应报统筹地区社会保险经办机构备案。
    第二十七条 医疗费用结算方式。
    (一)根据基本医疗保险基金“以收定支,收支平衡”的原则,实行预算管理和付费总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》(桂人社发〔2013〕66号)有关规定执行。
    (二)医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主,以按项目、病种、人头、床日付费等为辅的复合付费方式。
    (三)参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用,属于医疗保险统筹基金支付的,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算;属于个人支付的,由个人直接与定点医疗机构结算。生育发生符合规定的医疗费用,由参保人员持相关材料到社会保险经办机构报销。
 
第九章 医疗保险服务管理
    第二十八条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理。市级地方人民政府社会保险行政部门负责医疗机构定点资格审定和管理工作,并按规定向社会公布定点医疗机构名单,接受社会监督。
    第二十九条 社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构签订服务协议,明确双方责任、权利和义务,并按照协议进行监督、管理。
    定点医疗机构应当遵守城镇居民基本医疗保险有关规定,严格履行服务协议,及时为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
 
第十章 附
    第三十条  广西北部湾经济区内各统筹地区的定点医疗机构实行互认。
    第三十一条  本办法自2014年7月1日起施行。原各市相关城镇居民基本医疗保险文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的,从其规定。
    本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。
 
北人社发〔2014〕137号
 
北海市人力资源和社会保障局  北海市财政局
转发《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗
保险暂行办法的通知》的通知
 
各县(区)人力资源和社会保障局、财政局,涠管会社会事务局,北海市社会保险事业局,各有关单位:
    为实现自治区人民政府关于广西北部湾经济区人力资源社会保障同城化目标,经市人民政府同意,我市自2015年1月1日起启动实施广西北部湾经济区职工基本医疗保险同城化政策。现将《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕6号)转发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
 北海市人力资源和社会保障局      北海市财政局
 
               2014年12月23日
 
桂人社发〔2014〕6号
 
广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
关于印发广西北部湾经济区职工基本
医疗保险暂行办法的通知
 
北部湾经济区各市人力资源和社会保障局,自治区社会保险事业局:
    现将《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
2014年2月20日
 
广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法
 
第一章   
    第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)等法律、法规和政策的有关规定,按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》(桂政办发〔2013〕39号)的要求,制定本办法。
    第二条  职工基本医疗保险坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针;坚持根据经济社会发展水平合理确定基本医疗保障水平的原则;坚持城镇所有用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险,基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳原则;坚持属地管理原则;坚持基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合原则;坚持基本医疗保险基金以收定支,收支平衡,略有结余的原则;坚持权利与义务相对等原则;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。个人不得重复参保和重复享受待遇。
    第三条  职工基本医疗保险实行市级统筹,条件成熟时实行自治区级统筹。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的职工基本医疗保险管理工作。
 
第二章  参保范围
    第四条  用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。
    第五条  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)可以参加职工基本医疗保险,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。进城务工的农村居民、被征地农村居民有用人单位的,随同用人单位参加职工基本医疗保险。
    第六条  在广西北部湾经济区内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员,应当按规定参加职工基本医疗保险。在广西北部湾经济区内用人单位依法招用的外国人、港澳台人员,应当按规定参加职工基本医疗保险。
    第七条  一至六级残疾军人按规定参加职工基本医疗保险。
 
第三章  参保登记
    第八条  用人单位和个人应按照规定,向当地社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记手续;新成立的用人单位,应当在成立之日起30日内办理基本医疗保险参保登记手续。
    第九条  用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的,应当在有关情形发生之日起30日内,向原登记机构办理注销或者变更登记手续。
    第十条  用人单位在每月10日前向社会保险经办机构报送当期参保人员增减(包括新录用人员、新调入人员、辞退、调出人员、退休、死亡等变动)登记信息表,办理相应变更手续。
    第十一条  职工基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。
 
第四章  缴费基数
    第十二条  用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数,职工以个人上年度工资收入为缴费基数; 当年缴费单位和个人工资总额有变动的,按新变动的工资总额申报缴费基数。职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300%的,按300%计算;职工个人工资收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%的,按60%计算。
    第十三条  新成立用人单位或职工个人无法确定工资收入的,以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。新参加工作或新调入用人单位的职工以本人当月工资收入为缴费基数,并按第十二条有关规定执行。
    第十四条  灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工月平均工资60%为缴费基数。
    第十五条  失业人员在领取失业保险金期间应参加职工基本医疗保险,以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不缴纳基本医疗保险费。
    第十六条  用人单位未按规定申报基本医疗保险缴费基数的,社会保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,社会保险经办机构按照上年度广西城镇单位在岗职工月平均工资为缴费基数核定应缴数额。
    第十七条  用人单位及其职工补缴基本医疗保险费以办理补缴手续当时统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。
    第十八条  职工工资总额按国家规定的统计口径确定。
 
第五章  缴费率
    第十九条  用人单位及其职工应当参加“统账结合”基本医疗保险,用人单位缴费率为8%,个人缴费率为2%;建立个人账户,享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。
    第二十条  经认定为困难的用人单位,可选择参加单建统筹基金,用人单位缴费率为5.6%,个人不缴费;不建立个人账户,享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。
参加单建统筹基金仍有困难的用人单位,可选择参加住院医疗保险,用人单位缴费率为5%,个人不缴费;不建立个人账户,享受住院医疗待遇。
困难用人单位的认定条件、程序等,按照《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会印发〈关于国有困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见〉的通知》(桂劳社发〔2007〕197号)规定执行。
    第二十一条  灵活就业人员可以选择 “统账结合(个人缴费率10%)”、单建统筹基金(个人缴费率5.6%)、住院医疗保险(个人缴费率5%)之一参加基本医疗保险,由个人全额缴费,享受相应的基本医疗保险待遇。
    第二十二条  随着经济发展,并根据统筹基金收支结余情况,用人单位和职工缴费率可适时调整。
 
第六章  缴费方式
    第二十三条  基本医疗保险费按月征缴,用人单位应当在规定的期限内,按照社会保险经办机构核定应当缴纳的数额缴纳基本医疗保险费。个人应当缴纳的部分,由用人单位从其工资中代为扣缴。
    第二十四条  灵活就业人员可以选择按季、半年、年的第1个月内向社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费。
    第二十五条  从统筹地区规定用人单位及职工应参加职工基本医疗保险时间之日起,用人单位不按规定为职工办理参保缴费的,应当为其补缴基本医疗保险费。并依照规定一次性清偿其欠缴的基本医疗保险费及滞纳金。
    第二十六条  参保人员达到法定退休年龄并符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的,按照规定不再缴纳基本医疗保险费。
 
第七章  基金配置
    第二十七条  建立基本医疗保险基金。
    (一)基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费一部分划入个人账户,另一部分用于建立统筹基金。
    (二)基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理,执行国家、自治区社会保险基金管理办法。
    第二十八条  建立个人账户。
    (一)在职人员按本人缴费基数的3%划入个人账户;符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员按上年度个人基本养老金或退休金的3.5%划入个人账户。
    (二)个人账户归参保人员所有;参保人员转移医疗保险关系的,个人账户余额按规定转移使用,无法转移的,可一次性现金支付给本人;参保人死亡的,个人账户可依法继承。
    第十九条  建立统筹基金。用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费按上述规定划入个人账户后,余下部分用于建立统筹基金。
 
第八章 享受待遇条件
    第三十条  在职人员享受基本医疗保险待遇的条件。
    (一)用人单位和个人当月按时足额缴纳基本医疗保险费后,从当月起享受基本医疗保险待遇。
    (二)因欠缴基本医疗保险费停止享受基本医疗保险待遇的用人单位和个人,在足额补缴基本医疗保险费及滞纳金后,从当月起享受基本医疗保险待遇。
用人单位按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议并按期补缴的,其职工在延缴期间发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付。如用人单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议的,欠费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
    (三)新成立的用人单位初次参保,当月足额缴纳基本医疗保险费的,从当月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员初次参保,从足额缴纳基本医疗保险费之月计算,第3个月开始享受基本医疗保险待遇。
    (四)参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员,从足额补缴基本医疗保险费之月计算,第3个月开始享受基本医疗保险待遇。
    第三十一条  退休人员享受基本医疗保险待遇的条件。
    (一)参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的,用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
    (二)具有国家规定计算连续工龄或者工作年限、参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年(其中实际缴费年限须满5年以上)的,用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
    (三)已按照《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会印发〈关于国有困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见〉的通知》(桂劳社发〔2007〕197号)、《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会、监察厅关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》(桂劳社发〔2009〕238号)和当地有关规定,已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员,用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。
    (四)符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员,享受基本医疗保险待遇与用人单位缴费脱钩。
 
第九章  缴费年限的计算
    第三十  在统筹地区规定用人单位及职工应参加职工基本医疗保险的时间之前,职工在国有企业、县级以上集体企业、机关事业单位工作期间,依照国家和自治区规定可计算的连续工龄或工作年限视同缴费年限。
    第三十三条  退役军人按照国家规定参加职工基本医疗保险的,其在军队服役年限视同缴费年限。
    第三十四条  职工被判服刑、被劳动教养或受开除处分等之前的实际缴费年限和视同缴费年限应计为缴费年限。
    第三十五条  领取失业保险金人员失业期间参加基本医疗保险缴费年限与失业前参加基本医疗保险缴费年限累计计算。
    第三十六  核定基本医疗保险缴费年限以年为单位,累计计算。
 
第十章  基本医疗保险支付
    第三十七条  基本医疗保险支付范围。
    (一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。
    (二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。
    (三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
    第三十八条  基本医疗保险不予支付范围。
    (一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
    (二)应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。
    (三)应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。
    (四)应当由公共卫生负担的医疗费用。
    (五)在境外就医的医疗费用。
    (六)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
 
第十一章  基本医疗保险待遇
    第三十九条  门诊医疗待遇。个人账户可支付以下项目,超支自理:
    (一)门(急)诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。
    (二)购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗,麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等,按规定免费的除外)。
    (三)购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用,在定点医疗机构进行健康体检的费用。
    (四)在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。
    (五)挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。
    (六)参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分(个人账户不足一次缴费额度的,不能从个人账户中部分支付)。
    (七)由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险(包括商业保险)等补充医疗保险应由个人缴费的部分。对在规定办理大额医疗费用统筹等缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员,社会保险经办机构可直接从其个人账户中扣缴,统一参加大额医疗费用统筹等。
    第四十条  门诊特殊慢性病医疗待遇。
    (一)病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病,疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。
    (二)申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办(科)申报,定点医疗机构医保办(科)初审、汇总后,将资料统一交到社会保险经办机构,由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次,从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇,在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制,治疗的定点医疗机构一年一定。
    (三)待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付70%,退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人·月,从符合统筹基金支付总额中扣除。
    (四)最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额,详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。
门诊特殊慢性病医疗待遇表
序号
疾病名称
年度最高支付限额(元/人·年)
1
冠心病
5500
2
高血压病(高危组)
5500
3
糖尿病
5500
4
甲亢
5500
5
慢性肝炎治疗巩固期
5500
6
慢性阻塞性肺疾病
5500
7
银屑病
5500
8
精神病(限分裂症、偏执性精神障碍)
6000
9
类风湿性关节炎
6000
10
脑血管疾病后遗症期
6000
11
系统性红斑狼疮
6000
12
帕金森氏综合征
6000
13
慢性充血性心衰
6000
14
肝硬化
8500
15
结核病活动期
8500
16
再生障碍性贫血
25000
17
重型和中间型地中海贫血
25000
18
血友病
25000
19
慢性肾功能不全
60000
20
各种恶性肿瘤
60000
21
器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗
50000
    (五)门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。
    (六)门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
    第四十  门诊特殊检查、特殊治疗待遇。
    (一)支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。
    (二)审批管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的,单价200元以上(含200元)、800元以下的医疗服务项目,到定点医疗机构医保办(科)审批; 单价800元以上(含800元)的医疗服务项目,到定点医疗机构医保办(科)审核,报社会保险经办机构审批。
    (三)支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用,在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。
    第四十二条  急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。
    (一)参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费,按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。
    (二)急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
第四十三条  住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,按如下办法分担支付。
    (一)床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付,高于标准的部分由个人支付。
    (二)统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付,详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。
统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表
医药费类别
在职人员
退休人员
备注
统筹基金支 付
个人
负担
统筹基金支付
个人
负担
甲类医药费
85%
15%
90%
10%
 
乙类医药费
75%
25%
80%
20%
包括血液制品
丙类医药费
﹤5000元
65%
35%
70%
30%
 
≧5000元
50%
50%
55%
45%
包括可单独收费的医用材料(含体内置换材料)、单项医疗服务项目
    符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费,在上表规定基础上,统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批的,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。
    (三)统筹基金起付标准。年内第一次住院的,三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。
    (四)家庭病床。家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗,符合住院条件的参保病人,因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的,由本人书面申请家庭病床,经具备开设家庭病床资格的定点医疗机构审核后报社会保险经办机构审批同意,方可建立家庭病床。并纳入服务协议考核范围。
参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用,按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级及以下定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算,符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在150元以内。家庭病床每一治疗周期不得超过90天,确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算,超过部分不予支付。
    (五)年度统筹基金最高支付限额。参保个人在基本医疗保险参保年度内,统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费,统筹基金不予支付,可通过建立大额医疗费用统筹等途径解决,具体办法由自治区人力资源和社会保障厅另行制定。
    (六)跨年度住院医疗费结算。以出院结算的时间确定结算年度。
    (七)出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天,慢性病不得超过14天。
    (八)自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用,不得超过住院医疗费总额的5%。
    (九)治疗期限。参保人员长期住院治疗的,每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的,住院从住入观察室之日起计算。
    第四十四条  凡符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的,均建立个人账户,享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。
    第四十  被判服刑人员,服刑期间不缴纳基本医疗保险费,不享受基本医疗保险待遇。
    第四十  被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员,服刑期间不享受基本医疗保险待遇,刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。
    第四十七条  医疗费用结算方式。
    (一)根据基本医疗保险基金“以收定支,收支平衡”的原则,实行预算管理和付费总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》(桂人社发〔2013〕66号)有关规定执行。
    (二)医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主,以按项目、病种、人头、床日付费等方式为辅的复合付费方式。
    (三)参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用,属于医保统筹基金支付的,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算;属于个人支付的,由个人直接与定点医疗机构结算。
 
第十二章  补缴方式
    第四十八条  累计缴纳基本医疗保险费年限不满25年的退休人员(包括未参加基本医疗保险的退休人员),由用人单位缴纳的部分,应当由用人单位一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费;不足实际缴费年限应由个人缴费的部分由用人单位按规定代扣一次性补缴。以个人身份参保的,由个人一次性补缴不足缴费年限时段的基本医疗保险费。
    第四十九条  具有国家规定计算连续工龄或者工作年限的人员下岗后重新到用人单位就业的,在达到法定退休年龄时,基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计不满25年的,在就业期间应参保而未参保的年限,由用人单位为其补缴基本医疗保险费; 涉及多个用人单位就业情形的,应根据其在各个用人单位就业不同时段、确定各个用人单位补缴基本医疗保险费年限的责任;无法追缴的,由个人一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。
    第五十条  用人单位被依法撤销、解散、破产、注销和改制、合并、分立、转让时,未参加职工基本医疗保险的,应当先行办理参保登记及缴费。
    第五十  在执行《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》(桂人社发〔2012〕86号)之前,已实施关闭破产或改制的企业,未按企业实施关闭破产或改制方案规定足额缴纳退休人员基本医疗保险费的,统筹地区社会保险经办机构要追缴企业实施关闭破产或改制方案中规定应当缴纳的基本医疗保险费。对已按企业实施关闭破产或改制方案足额缴纳退休人员基本医疗保险费的,不再追溯原企业或其主管部门补缴基本医疗保险费和企业关闭破产或改制前应参保而未参保的年限。
    第五十  具有国家规定计算的连续工龄或者工作年限、从未参加职工基本医疗保险的人员,应当在其户籍所在地的统筹地区参加职工基本医疗保险。
    第五十  具有国家规定计算的连续工龄或者工作年限、并有职工基本医疗保险实际缴费年限的人员,其户籍所在地、基本养老金领取地、职工基本医疗保险参保地不同属一个统筹地区的,原则上在符合户籍所在地、基本养老金领取地、职工基本医疗保险参保地当中两个条件的统筹地区参加职工基本医疗保险。
    第五十  已在自治区行政区域外领取基本养老金的退休人员,不适用《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》(桂人社发〔2012〕86号)规定,应当在其领取基本养老金的所在地参加职工基本医疗保险。如其户籍已落户广西、并在达到法定退休年龄退出工作岗位前己参加户籍所在地职工基本医疗保险的,可按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》桂人社发〔2012〕86号文件第一条第(一)款的规定,足额缴纳基本医疗保险费满25年后才能享受退休人员基本医疗保险待遇。
    第五十  补缴基本医疗保险费的缴费率,按补缴手续当年统筹地区规定的用人单位和职工个人的缴费率执行。
    第五十  补缴的基本医疗保险费全部并入统筹基金,个人账户从补缴基本医疗保险费当月开始按月划入。
    第五十七条  补缴基本医疗保险费的年限计为实际缴费年限。补缴应参保而未参保缴费年限或达到法定退休年龄时按规定补缴基本医疗保险费年限期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
    第五十八条  已按有关规定缴纳或补缴的基本医疗保险费不予退还。
 
第十三章  基本医疗保险关系转移接续
    第五十九条  参加职工基本医疗保险的个人,跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,基本医疗保险缴费年限累计计算,各地应当互认,个人账户余额按有关规定转移。
    第六十条  参加职工基本医疗保险的个人,跨统筹地区就业后,须在新就业地社会保险经办机构登记参保缴费,再到原就业地社会保险经办机构办理基本医疗保险关系转移手续。
    第六十一条  已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员不转移基本医疗保险关系。
 
第十四章 
    第六十二条  广西北部湾经济区内各统筹地区的定点医疗机构和定点零售药店实行互认。
    第六十三条  中区直驻邕单位按照本办法规定执行。
    第六十四条  本办法自2014年7月1日开始施行。原各市相关职工基本医疗保险文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的,从其规定。
    本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。
 
北人社发〔2014〕139号
 
北海市人力资源和社会保障局  北海市财政局
转发《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
关于印发广西北部湾经济区职工大额医疗
费用统筹暂行办法的通知》的通知
 
各县(区)人力资源和社会保障局、财政局,涠管会社会事务局,北海市社会保险事业局,各有关单位:
    为实现自治区人民政府关于广西北部湾经济区人力资源社会保障同城化目标,经市人民政府同意,我市自2015年1月1日起启动实施广西北部湾经济区职工基本医疗保险同城化政策。现将《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕33号)转发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
 北海市人力资源和社会保障局      北海市财政局
 
               2014年12月23日
 
桂人社发〔2014〕33号
 
广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
关于印发广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法的通知
 
北部湾经济区各市人力资源和社会保障局,自治区社会保险事业局:
现将《广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法》印发你们,请认真贯彻执行。
 
 
2014年9月3日
 
广西北部湾经济区职工
大额医疗费用统筹暂行办法
 
    笫一条  为分散高额医疗费用风险,减轻个人负担,根据国家和自治区有关规定,按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》(桂政办发〔2013〕39号)的要求,制定本办法。
    第二条  参加北部湾经济区各市职工基本医疗保险的人员(含退休人员),必须同时参加职工大额医疗费用统筹(以下简称大额医疗费用统筹)。
    笫三条  北部湾经济区各市人力资源和社会保障行政部门主管大额医疗费用统筹工作,负责大额医疗费用统筹的组织实施和监督检查。各市社会保险经办机构是大额医疗费用统筹的承办机构,负责大额医疗费用统筹费的筹集、管理和使用。
    第四条  大额医疗费用统筹费按照以收定支、收支平衡的原则筹集,筹集标准为每人每年90元;大额医疗费用统筹费原则上由用人单位或个人缴纳。随着经济社会的发展,适时调整缴费标准、待遇支付标准等。
    第五条  大额医疗费用统筹费缴纳办法。
(一)有用人单位的参保人员(包括退休人员),其当年度大额医疗费用统筹费应当由用人单位在缴纳当年第1个月职工基本医疗保险费的同时,统一向社会保险经办机构一次性缴纳。
(二)没有用人单位的其他参保人员(包括灵活就业人员、没有用人单位的退休人员),其当年度大额医疗费用统筹费由个人在每年1月份向社会保险经办机构一次性缴纳。不能按时缴费的,可按《关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕6号)第三十九条第(七)项规定执行。
(三)新参保单位及个人在参保首月一次性缴纳当年度大额医疗费用统筹费。
    第六条  用人单位或个人按规定足额缴纳大额医疗费用统筹费后,方可享受大额医疗费用统筹待遇。年内用人单位或参保人员停止、退出职工基本医疗保险的,大额医疗费用统筹费不予退还,同时停止享受大额医疗费用统筹待遇;年内在同一统筹地区续保的,不再加收当年大额医疗费用统筹费,可继续享受大额医疗费用统筹待遇。参保关系转移的,大额医疗费用统筹费不予退还,停止享受大额医疗费用统筹待遇,按新参保地有关规定参加大额医疗费用统筹。
    第七条  大额医疗费用统筹待遇。
(一)职工大额医疗费用统筹与职工基本医疗保险制度相衔接,职工大额医疗费用支付范围、支付比例与职工基本医疗保险支付范围、支付比例一致。当年参保人员因病治疗发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合统筹基金支付的费用由大额医疗费用统筹支付,大额医疗费用统筹年度最高支付限额为50万元。
(二)大额医疗费用统筹资金当年有结余的,可对当年参保个人自付过重的医疗费用进行再次报销,再次报销起付标准和报销比例由统筹地区根据收支结余情况另行制定。
    第八条  大额医疗费用统筹的结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。
    第九条  参保人员当年住院治疗属于大额医疗费用统筹资金支付的费用,由定点医疗机构直接结算,社会保险经办机构按服务协议拨付给定点医疗机构。
    第十条  经批准转诊转院、异地安置、外出在统筹地区外发生符合大额医疗费用统筹资金支付的医疗费用由个人垫付,治疗终结后,垫付人持有效医疗发票、汇总明细清单、疾病诊断证明书、病历本(出院记录等)、个人身份证、社会保障卡,向社会保险经办机构申报办理审核手续;对审核确定符合大额医疗费用统筹资金支付范围的医疗费给予报销。
    第十一条  社会保险经办机构在大额医疗费用统筹资金支付工作结束后,及时向社会公布当年收支结算情况。当年大额医疗费用统筹资金如有结余,结转下年度使用; 当年大额医疗费用统筹资金如有超支,从历年大额医疗费用统筹资金滚存结余中支付,不足支付的部分,从下年度大额医疗费用统筹资金中解决。
    第十二条 大额医疗费用统筹资金实行收支两条线管理,与基本医疗保险基金分开核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。各市人力资源和社会保障局、财政局依法对大额医疗费用统筹资金的收支、管理进行监督,审计部门负责对大额医疗费用收支情况进行审计。
    第十三条  大额医疗费用统筹的业务管理,参照广西北部湾经济区职工基本医疗保险相关业务管理执行。
    第十四条  中区直驻邕单位按照本办法规定执行。
    第十五条  本办法从2015年1月1日起实施。
    本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。
 
北人社发〔2014〕143号
 
北海市人力资源和社会保障局 
关于转发《广西壮族自治区人力资源和社会
保障厅关于规范广西北部湾经济区城镇
基本医疗保险门诊特殊慢性病管理
有关问题的通知》的通知
 
各县(区)人力资源和社会保障局,涠管会社会事务局,北海市社会保险事业局:
    现将《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理有关问题的通知》(桂人社发〔2014〕59号)转发给你们,请认真贯彻执行,原《北海市人力资源和社会保障局关于印发北海市城镇基本医疗保险门诊慢性病限定病种目录及费用管理细则的通知》(北人社发〔2013〕87号)同时废止。
              
             2014年12月31日
 
桂人社发〔2014〕59号
 
广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
关于规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险
门诊特殊慢性病管理有关问题的通知
 
北部湾经济区各市人力资源和社会保障局,自治区社会保险事业局:
    为进一步完善基本医疗保险政策,减轻参保人员的医疗费用负担,在整合各地门诊慢性病管理办法的基础上,根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》(桂人社发〔2011〕143号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕5号)和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕6号)的有关规定,现就规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理有关问题通知如下:
    一、门诊特殊慢性病是指一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。其病种范围按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕5号)和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕6号)的有关规定执行。
    二、门诊特殊慢性病申报鉴定工作由各级社会保险经办机构具体组织实施。统筹地区要健全门诊特殊慢性病鉴定专家库,鉴定专家从二级及以上定点医疗机构中具有与门诊特殊慢性病病种相关临床专科具有副主任医师以上职称的临床医生中遴选产生,具体负责门诊特殊慢性病鉴定工作。
    三、门诊特殊慢性病新确认病人由社会保险经办机构每季度组织鉴定专家评审1次,也可由社会保险经办机构委托具备相应病种执业范围的二级及以上定点医疗机构进行评审,报社会保险经办机构确认。
    四、门诊特殊慢性病实行定点治疗,由门诊特殊慢性病患者个人选择一所定点医疗机构作为定点治疗。治疗的定点医疗机构一年一定,中途不予变更。
    五、门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制,由社会保险经办机构具体组织实施。
    六、患有多种门诊特殊慢性病的参保人员,病种一经选定,在一个保险年度内原则上不予调整。
    七、门诊特殊慢性病各病种统筹基金年度最高支付限额当年有效。参保人员患病住院期间不得同时享受门诊特殊慢性病医疗待遇。
    对参加职工基本医疗保险患各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全的参保人员,其门诊特殊慢性病医疗待遇标准原则上按各统筹地区原规定执行。社会保险经办机构可与定点医疗机构谈判协商,合理确定支付标准,采取定额的方式结算。
    八、参保人员因门诊特殊慢性病在门诊治疗符合《广西北部湾经济区门诊特殊慢性病用药范围》(详见附件1)和《广西北部湾经济区域门诊特殊慢性病诊疗服务项目范围》(详见附件2)的医疗费由统筹基金按规定支付。超出范围、治疗并发症和辅助检查的医疗费由个人账户支付,个人账户余额不足支付由个人现金支付。
    九、门诊特殊慢性病门诊治疗处方应符合处方管理规定。
    十、门诊特殊慢性病病种、起付标准、统筹基金支付比例根据统筹基金收支运行情况作适时调整。
    十一、本通知自2015年1月1日起施行。
 
    附件:
 
 
 
              广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
2014年12月30日
 
广西北部湾经济区医疗保险配套文件
 
    附件: