服务惠民 扎实高效 北海市稳步推进城乡居民医保信息系统整合

发布时间:2017-08-30 12:54   文章来源:北海市医疗保障局   [字体大小:  ]   打印文章
    城乡居民医保整合是党的十八大作出的一项重大部署,是推进医疗卫生体系改革,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,增进城乡居民福祉的重大举措。北海市按照覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六个统一”的工作要求,把新型农村合作医疗(以下简称新农合)和城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)整合为城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保),并于2017年7月3日顺利实现整合。北海市城乡居民医保信息系统自2017年7月3日正式上线运行,到2017年7月27日止,共发生医保报销业务3.44万人次,共发生费用4729.59余万元,支出医保基金共2649.94余万元,系统运行高效稳定。
    一、 基本情况
    北海市原新农合系统是由各县区于2014年自行开发的,2017年原新农合参保人数约为118.46万人;北海市原城镇居民医保系统是由市社保局于2012年开发的,2017年原城镇居民医保参保人员约为21.08万人。由于两个系统不能实现统一管理,容易出现重复参保、重复领取待遇等相关问题。
    二、 面临的问题
    北海市城乡居民医疗保险信息系统整合工作要把原城镇居民医保、原新农合的130多万参保人员合并到城乡居民医保信息系统中,涉及面广、覆盖人群多、时间紧、任务重,面临着方方面面的问题。
    (一)原新农合与原城镇居民医保用卡不统一
    原新农合的参保人员既有使用一代新农合卡也有使用二代新农合卡,而原城镇居民医保的参保人员使用的是社会保障卡。定点医疗机构读取原新农合与原城镇居民医保卡的接口与设备也千差万别。城乡居民医保信息系统整合如何兼容原新农合卡和社会保障卡,保障参保人员拿原来的卡去就医报销不受影响成为了首要问题。
    (二)原新农合与原城镇居民医保的很多参保人没有领卡
    北海市原新农合的参保人员约118万人,原城镇居民医保的参保人员约21万人,但只有21万原新农合参保人员领取了原新农合一代卡,有15万原新农合参保人员领取了原新农合二代卡,有19万原城镇居民医保参保人员领取了社会保障卡。城乡居民医保信息系统整合之后,约有84万参保人员没有领到卡,没有卡的参保人员占总参保人员的60.43%。
    (三)北海市很多定点医疗机构经办人员不熟悉城乡居民医保报销系统
    城乡居民医保报销系统是一个全新的系统,北海市很多定点医疗机构经办人员不熟悉城乡居民医保报销系统,在系统上线初期操作不是很熟练,影响了居民医保报销。
    (四)原新农合与原城镇居民参保信息出现错误重复的情况
由于原新农合系统与原城镇居民医保系统是不统一管理的两个系统,有些参保信息出现错误、重复、信息缺省等情况,城乡居民医保整合工作必须要处理好相关问题。
    (五)医保药品报销目录对码工作时间紧迫
    广西自治区于7月1日起实行新的医保药品报销目录,北海市定点医疗机构只有完成新的医保药品报销目录对码工作才能进行医保报销。但广西自治区公布新的医保药品报销目录离7月1日只有几天时间,定点医疗机构的医保药品报销目录对码工作时间比较紧迫。
三、 多举措推进城乡居民医保信息系统整合
    (一)高度重视,成立领导小组
    为了确保城乡居民医保信息系统整合顺利推进,市社保局成立了整合城乡居民医保信息系统工作领导小组,组长由市社保局局长担任,副组长由市社保局副局长、三区一县社保局局长担任,成员由信息科、城乡居民医保科、财务科、征缴科等相关部门主要负责同志担任。领导小组成员定期召开会议,讨论研究整合工作出现的问题,协调各部门人员共同推进,保证整合工作有序地进行。
    (二)制定详细的工作实施方案
    在城乡居民医保信息系统整合工作初期,制定好《北海市城乡居民医疗保险系统整合项目实施方案》和《北海市城乡居民医保保险系统应急方案》,明确了工作目标、整合方案、整合步骤和实施计划,为推进整合工作打牢基础。城乡居民医保信息系统整合工作在推进过程中,严格按照制定的计划实施,保证整合工作如期完成。
    (三)升级机房设备,兼容原系统
    市社保局信息科添加相关硬件服务器,扩展网络连接设备,升级网络线路,确保城乡居民医保信息系统运行稳定。对原新农合和原城镇居民医保系统的参保卡片、读卡设备、定点医疗机构的接口系统等情况做好调研。做好兼容性开发工作,使原新农合系统和原城镇居民医保系统平稳过渡到城乡居民医保信息系统。
    (四)做好数据迁移工作,保证数据准确
    城乡居民医保信息系统整合需要把原新农合和原城镇居民医保的参保人员信息迁移到城乡居民医保数据库中。在数据迁移过程中,清理重复参保人员2.47万人次,身份证错误人员2.23万人次,身份证缺失人员0.8万人次,确保北海市4.19万建档立卡贫困人员都已参加城乡居民医保。通过大数据统计分析和随机抽样检查的方法,确保数据迁移过程数据准确无误。
    (五)做好系统开发和测试工作
    城乡居民医保信息系统整合要实行《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)等相关文件,与原新农合、原城镇居民医保的实施政策有非常大的不同。市社保局组织相关人员做好系统开发和测试工作,对普通门诊报销、住院报销、门诊慢性病报销、转诊转院等方方面面做好开发和测试,确保参保人的权益得到保障。
    (六)做好相关培训工作,实地指导解决疑难问题
    为了让县区社保经办人员、定点医疗机构工作人员熟悉操作城乡居民医保信息系统,分别在北海市区和合浦县区先后举办了6场培训会,累计培训人数达到300余人。在城乡居民医保系统上线初期,领导带队,多次安排相关工作人员到北海市合浦县常乐、公馆、党江等乡镇定点医疗机构进行实地指导,对经办过程中遇到的问题进行了疑难解答,帮助定点医疗机构的工作人员尽快熟悉城乡居民医保信息系统。
    (七)做好政策宣传工作,让群众参与其中
    充分利用各种新闻媒体广泛深入开展宣传报道,在各乡镇的广场、街道拉宣传标语,安排工作人员为群众讲解城乡居民医保参保流程、待遇支付、医保报销流程等。让广大群众切实感受到政府的关怀和城乡居民医保带来的好处,增强人民群众的参保意识,调动人民群众参保的积极性。
    四、 今后的工作思路
    北海市城乡居民医保信息系统整合已顺利完成,并已平稳运行了一段时间,但还存在一些不足:一是乡镇合管站和乡镇定点医疗机构的的一些经办人员对城乡居民医保政策和城乡居民医保信息系统还不是很熟悉;二是很多定点医疗机构缺少HIS系统(医院信息管理系统),造成医保管理比较混乱;三是没有领卡的城乡居民参保人员异地就医还不能直接结算。今后市社保局将督促指导县区社保局做好乡镇合管站和乡镇定点医疗机构的经办人员业务培训;并让定点医疗机构安装HIS系统管理医保报销,协助定点医疗机构完成HIS系统与社保报销接口的对接;加快城乡居民参保人员的制卡发卡进度,完善城乡居民医保异地就医直接结算系统。进一步加强信息化建设、加强定点医疗机构监管、加强城乡居民医保政策宣传,让北海市城乡居民医保更加便民惠民。