网站支持IPv6

各管理委员会职责

发布时间:2019-04-15 08:46   文章来源:北海市人民医院   作者:北海市人民医院   [字体大小:  ]   打印文章

医院质量与安全管理委员会职责 

1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构,负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调,主任由院长担任,日常工作由医院办公室负责;

2.医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作.包括:医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委虽会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等;

3.督促各管理委员会,按照医院总体质量和安全管理目标,认真研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动相关领域的质量与安全工作;

4.听取各委员会工作报告,及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题,推进

医院质量与安全管理持续改进。

医疗质量与安全管理委员会职责

1.医疗质量与安全管理委员会是在党政领导下的一个督办机构,负责对全院的医疗质量与安全工作进行指导、检查和监督,执行医疗质量与安全管理委员会对医疗质量工作的决定和决议。

2.根据医院工作实际,积极运用先进的管理理论,采取依靠技术进步和通过引进竞争机制,逐步实现科学化、标准化管理,从而加强对全院的医疗质量管理工作。

3.加强信息的交流与反馈,加强政策导向,建立和完善激励机制,不断提高全院各项医疗工作质量。

4.科室或个人,若发生医疗质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理委员会报告。医疗质量管理委员会应根据情况责成有关职能部门进行调查,并限期将调查、处理情况报告,以便对处理意见作出裁决。必要时提请医院质量与安全管理委员会讨论,作出最后的处理决定。

5.定期或不定期地在全院医药技人员中进行质量与安全意识教育,提高对全面质量管理工作重要性的认识,自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好的科室、个人要给予表扬和奖励,对差的科室、个人及时给予批评教育并限期改正。

药事管理与药物治疗学委员会职责

为认真执行《药品管理法》和《医疗机构药事管理规定》,努力把医院药学工作推向一个新高度,保证用药安全、有效、经济,特修订我院药事管理与药物治疗学委员会的职责如下:

一、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章,审核制定我院药事管理和药学工作规章制度,并监督实施。

二、制定本院药品处方集和本院基本用药供应目录。

三、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导的制定与实施,监测、评估本机构药物使用情况,提出干预和改进措施,指导临床合理用药。

四、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件,并提供咨询与指导。

五、建立药品遴选制度,审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。

六、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。

七、对医务人员进行有关药师管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训,向公众宣传安全用药知识。

八、监督检查全院使用的药品质量,处理涉及药品质量、工作质量的严重事件。

 

医院感染管理委员会职责

(一)组织

1.组成

(1)主任委员由医疗主管副院长担任。

(2)副主任委员由医院感染管理科负责人担任。

(3)委员由医务部、质量办、护理部、预防保健科、后勤保障部、医械科、内外妇儿等临床科室、药剂科、检验科、手术室、消毒供应中心等相关负责人组成。

(4)秘书由医院感染管理科科长兼任。

2.办事机构 设在医院感染管理科,负责医院感染管理的日常工作。

(二)工作职责:

1.研究制定我院预防和控制医院感染的规章制度及监督实施方案;

2.对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;

3.研究并确定我院的医院感染管理工作计划及考核、评价标准;

4.研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;

5.研究并制定我院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;

6.根据我院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

(三)医院感染管理委员会成员分工

1.主任委员:全面负责医院感染管理委员会的工作,主持医院感染管理委员会会议,发生医院感染暴发流行时指挥调度和控制感染的流行。

2.副主任委员:协助主任委员工作,主任委员不在时代行其职责。主持医院感染管理委员会日常工作。拟定全院医院感染控制规划、工作计划,组织制定医院感染管理规章制度;组织监督、评价全院有关医院感染管理规章制度执行情况;负责组织与落实各委员医院感染知识的培训;负责组织对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析,提出控制措施并实施;及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态。

3.委员

(1)医务部 协助医院感染管理科组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训;监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度;发生医院感染流行或暴发趋势时,统筹协调院感科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作;根据需要进行医师人力调配;组织对患者的治疗和善后处理。

(2)质量办  监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度;落实相关奖惩措施。

(3)护理部 协助医院感染管理科组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训;监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度;发生医院感染流行或暴发趋势时,根据需要进行护士人力调配。

(4)预防保健科  负责医院感染传染病病例的疫情报告。

(5)后勤保障部 负责医院环境的日常清洁,并保证质量,负责管理医院废弃物的收集、运输及无害化处理工作,负责医院污水处理、排放的管理工作,对洗衣房的工作进行监督管理。

(6)医械科 负责一次性使用医疗器械、器具的相关证明审核;负责消毒药械和医用防护用品的采购和证明审核。

(7)临床科室 对医院感染监测资料、环境监测,以及感染暴发的调查报告进行评议,对监测方法和措施进行研讨,提出改进意见;对医院感染管理相关的规章制度和实施计划进行评定、批准或审核修改。

(8)药剂科 协助医务部进行医院抗菌药物临床应用管理工作,对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行管理;针对医院病原微生物的特点和流行趋势提出合理用药的建议;及时提供抗感染药物信息,为临床提供抗菌药物临床应用技术支持。

(9)检验科 负责临床病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测等工作,定期汇总、分析,通过《院感简讯》向全院反馈;负责医院感染常规微生物学监测;发生医院感染流行或暴发时,承担相关监测工作。

(10)手术室 负责建立手术室感染预防的控制管理制度及质量控制标准,并负责对工作人员进行培训考核,并定期对制度的落实情况进行监督检查。

(11)消毒供应中心 建立消毒供应中心消毒与灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测的流程和规范,针对消毒、灭菌中存在的问题,提出建议或意见。

 

病案管理委员会职责

1.在院长的领导下,全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作,密切配合临床、教学和科研。

2.执行卫生行政部门有关病案的书写、管理规范,制定审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度,并监督实施情况。定期对病案管理工作进行督促、检查和指导,收集科室对病案管理的意见和建议。

3.审核制订医院病案管理工作的总体规划,病案管理工作必须实现的计划目标等。拟定审核医疗服务系统各种表格的内容和形式,包括:病案编号系统,病案排列方式与方法的确定,疾病分类方法的选定,新病案内容、项目、格式的报告等。积极推进电子病历的应用,发挥其在医院临床、教学和科研方面的应有作用。

4.提出审核有关改革病案管理工作的建议。

5.组织各种形式的病案质量检查,评议病案书写质量和病案管理质量。

6.负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。

7.在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用,促进病案质量和管理质量不断提高。处理病案工作中的各种争议,包括治疗结果级别的确定,诊断符合程度级别的确定,病案记录质量级别的确定,以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。

8.定期向院长汇报病案工作执行情况,每年一次向院领导作病案管理委员会工作报告。

 

护理质量与安全管理委员会职责

1. 执行《护士条例》,按照卫生行政主管部门及医疗护理相关法律法规要求,制定审核医院各项护理规章制度。

2.研究临床护理质量安全问题,制定护理质量与安全持续改进措施。

3.制定医院护理人员培训计划,采取多种形式,进行护理管理法律法规、规章制度和患者安全方面的教育培训,不断提高护理人员护理工作质量、护理技术操作和护理管理水平。

4.完善与规范医院护理工作制度、流程,护理常规,护理技术操作规程,护理服务细则;积极推广护理新技术、新业务。

5.协调解决临床护理工作中遇到的重要问题,参与大抢救患者的护理指导工作与人员调配。定期分析医院护理不良事件,并提出干预和改进措施。

6.对影响临床护理质量服务过程的相关因素进行监控和分析,对质量管理体系各过程的相关活动和配备的资源进行监控,对不能达到预期结果的情况,及时采取适当的纠正措施,确定持续改进方案,以确保临床护理质量过程符合规定要求。

 

医学伦理委员会职责

1.接受上级主管卫生行政部门有关生物医学研究伦理相关问题的研究并提供咨询意见;

2.每年至少召开2次会议,研究有关生物医学研究伦理相关问题;

3.对拟在院内推广及应用的医学新技术(含医疗器械、药品)进行伦理审查:

4.对涉及人体的生物医学科研项目进行伦理审查。

 

放射防护管理委员会职责

1.根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》及其它相关政策、法律法规,制定本医院放射防护工作管理制度,并组织实施;

2.研究完善放射工作人员培训、健康监护、个人和患者防护的措施,并组织相关科室实施;

3.对放射防护监管指标进行监管,对发现存在的问题提出整改要求,持续改进做好放射防护工作;

4.各防护工作管理组具体组织落实本科室的放射防护工作。

 

输血管理委员会职责(临床用血管理委员会职责)

1.在院长或分管院长领导下,认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准,制订我院临床用血管理的规章制度。

2.建立临床输血质量管理体系,负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导,并监督实施,保证临床用血安全有效。

3.制订本院输血计划,工作制度、岗位职责,并认真组织实施。

4.评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。

5.定期监测、分析和评估临床用血情况,开展临床用血质量评价工作,提高临床合理用血水平。

6.调查、分析、处理输血不良反应及输血感染性疾病等临床用血不良事件,提出处理意见和改进措施。

7.指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。

8.对全体员工进行输血知识及相关法规的培训;对临床医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识的培训教育。

9.向公众宣传《中华人民共和国献血法》和临床合理用血,普及无偿献血的科学知识,开展预防和控制经血液传播的疾病的教育。

10.建立例会制度,定期召开会议(每年不少于2次),及时通报输血管理工作动态,对存在的问题制订整改方案,及时整改。

11.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

12、医务部负责临床输血管理工作。

 

医疗设备管理委员会职责

医疗设备管理委员会是讨论、审议和制定医院设备(耗材)购置、使用、报废等相关工作的跨部门的联合机构,在院领导的领导下开展工作,所做结论报院办公会讨论决定。

医疗设备管理委员会的职责:

1.审议医疗设备管理部门的年度工作报告和下年度工作计划;

2.制定医院专业设备的计划和规划、审议医疗设备管理部门的工作方案和年度专业设备预算计划,将上述情况提交院办公室或院务会通过。专用设备是指医疗器械、耗材、设备、教学和科研仪器。

3.对大型专业设备进行技术和可行性论证,参与专业设备的招标、评标工作,监督设备的安装、调试、验收及使用情况。

4.对未达到招标要求,不适宜招标的设备,采取集中竞价、公开采购,对拟购的设备选择应具备多向性,有比较、择优购买。

5.医疗设备管理委员会在进行决策时应发扬民主,充分听取各方面意见,成员独立行使权力,执行票决制,以多数票通过为原则,每次参加人数不得少于医疗设备管理委员会成员的半数。

6.临时成员由临床医技相关科室负责人或设备使用人员组成,参加人数不少于2名,具有表决权。

7.监督人员由临床医技相关科室负责人或设备使用人员组成,参加人数不少于2名,具有表决权。

8.监督人员负责整个讨论过程的监管,每次不少于1人,负责记录工作,不参与讨论。参会人员对每次记录要共同签字备案,监督人员有权对违规行为提出异议,并决定讨论结果是否有效。

9.医疗设备管理委员会办公室设在医械科,常务工作由医医械科负责,并负责召集会议和整理会议纪要。

10.设备管理委员会应严格遵守国家法律和医院工作纪律,不以权谋私,不损害医院和公共利益。违反上述原则,提交有关部门依法依规处理。

 

安全生产与消防安全管理委员会职责

1.在院长领导下,负责全院安全生产与消防安全管理工作。

2.负责对全院各科室的安全生产与消防安全工作行使全面督促管理,贯彻执行安全生产与消防安全管理的法律、法规及本院的相关制度,制定年度安全生产工作计划,消防安全应急预案、制度、措施等,保障医院安全生产与消防安全管理工作平稳开展。

3.组织和领导医院的安全生产与消防安全检查,督促各部门加强安全生产与消防安全管理,落实安全生产与消防安全责任制。每半年召开一次安全生产与消防安全委员会会议,总结前期工作,分析当前及今后工作的重点并进行部署。

4.认真贯彻执行“安全第一,预防为主”的方针,牢固树立安全第一的思想,开展全员安全生产与消防安全知识教育、培训、演练。

5.根据上级指示并结合本院安全生产与消防安全工作实际进行安全检查,并做好相应记录,指定职能科室对重点部位要进行定期或不定期检查和抽查,及时消除各类事故隐患。在检查中发现有安全隐患的科室,要求相关部门限期整改,并作好记录,并督促整改落实的情况。

6. 调查和处理安全事故,及时向领导提出对有功人员及失职者的奖励和惩罚建议。

7.发生安全生产与消防安全事故时,积极协助院领导启动相关应急预案,开展应急工作。

 

学术委员会职责

1.负责全院科学研究、学术交流和科研成果鉴定、评审及推荐工作。

2.根据国家方针、政策和上级科研部门的意见,主持审理科研成果鉴定的预审工作。

3.定期召开有关的工作会议,检查全院科研课题计划的实施情况,对全院科研计划的执行和完成情况进行检查,随时加以指导,以促进科研计划保质保量的完成。

4.协助医院领导具体制定全院的科技发展规划,努力促进医院的科技事业。

5.协助院领导对院内科研基金及省、市各级课题申报工作进行协调把关。

附:学术委员会工作条例

1.为充分调动广大科技人员的积极性,最大限度地发挥广大科技人员在医院业务建设中的作用,特成立学术委员会。

2.学术委员会的组成与性质:学术委员会由作风正派、原则性强、办事公道、具有一定科技水平,原则要求具有高级职称(中级职称人员不超过15%),并在群众中有一定威望的科技人员组成。该委员会是医院科学技术权威机构,是院长科技工作及质量管理的参谋、助手。

3.学术委员会任务:在院长的领导下,负责对全院的业务建设、人材培养、科学研究、业务管理等重大科技事项进行研究、咨询,并提出建议。具体任务是:

(1)讨论、审查业务技术建设规划并提出意见和建议。

(2)对医疗、医技及有关科室的调整、设置、组建提出建议。

(3)对购买大型医疗设备、贵重医疗仪器进行论证评审提供资料或建议。

(4)审查学术论著,鉴定科技成果,对科研和科研成果有关问题的集体性讨论意见,也是学术性论证,供医院领导及有关各方参考,不是行政性决定。

(5)对院内技术干部在业务建设、科学研究工作中有贡献者,进行评议,提出奖励建议。

(6)参与鉴定、审查医疗事故和重大医疗纠纷,并提出结论和处理意见(可与医院医疗事故技术鉴定委员会联席讨论),所作结论供医院行政领导参考。

(7)负责解答院内外较重大的有关科技问题的咨询,其意见作为学术性咨询意见,而非行政决定。

4.学术委员会的工作方式:

(1)学术委员会在会议期间实行民主集中制,决定问题时严格执行少数服从多数的原则。

(2)学术委员会由院长担任主任委员,全体委员民主协商产生副主任委员若干名,秘书1人负责日常工作,具体办事机构由科教科负责。

(3)学术委员会会议:

年会:每年召开一次,主要研究科技规划执行情况,分析当年形势,确定今后工作中心和对规划实施进行必要的调整,会议一般在每年11月召开。

例会:与本会任务有关的重大问题应及时召开。

5.学术委员会及其成员的权利、义务

(1)权利

(A)学术委员会在执行任务时,有权结合实际,对本院的各种业务规划进行评议,提出修改建议。

(B)有权肯定和否定学术论文、科研成果。

(C)对不执行本委员会决议者,有权提出质询和建议。

(D)有权对在学术业务方面有功、过者提出奖惩意见。

(E)积极热情参加学术委员会工作并有显著成绩的委员应享受相应的奖励,由学术委员会集体讨论并提出意见,报请院长批准颁发。

(F)学术委员会集体履行其职责,个人不代表整体。

(G)委员有退会的自由。

(2)义务

(A)学术委员会应积极自觉地坚持四项基本原则,坚持社会主义的建院方向,自觉接受医院院长的行政领导,并主动报告工作。

(B)讨论问题要积极认真,实事求是,不弄虚作假,客观公平,树立全面观念,把对上级负责及对下负责和对病人(包括其家属单位)负责结合起来;对组织负责和对个人负责结合起来。

(C)学术委员会成员对所讨论的问题有保密义务;密切联系群众,主动向委员会和医院党政领导反映情况和问题。

(D)学术委员会成员对自己作出的决定要承担责任。

(E)学术委员会成员在医院建设中要起模范带头作用。

6.学术委员会的产生

(1)学术委员会成员经充分协商,院长任命。

(2)学术委员会每届任期三年,委员可连任。

 

医疗事故鉴定委员会职责

1.委员会由有经验、有权威、作风正派的医务人员和职能部门领导若干人组成。对医院医疗缺陷作技术鉴定,即通过调查研究,分析原因,判定性质,做出科学结论。

2.鉴定时,应遵循以事实为根据,深入调查、科学鉴定、弄清事实、查明原因,分清责任。受查阅的材料应包括:完善的原始病历、化验检查报告或尸体解剖记录及报告等。

3.审阅材料及鉴定过程中,如发现材料不全或情节不清,应请有关单位补充材料,并对有关事实情节复查核对。

4.召开鉴定会时,非鉴定委员会成员或未经委员会邀请人员不得参加鉴定。鉴定委员会成员中,本医疗事件的当事人,或与本医疗事件有利益关系的人应当回避。

5.鉴定委员会实行民主集中制,每个成员均有发言权和裁决权,实行少数服从多数。任何单位和个人不得干扰鉴定委员会的正常工作,不得对委员会成员进行威胁、引诱、辱骂、殴打。鉴定委员会成员不得泄露鉴定情况。

6.鉴定结论应包括:病情摘要、分析意见、结论(性质、分级、责任者)。同时通过鉴定,从中吸取医疗工作中的教训,以利提高医疗质量。

7.结论意见以书面形式作出,经鉴定委员会主任签字和医务部盖章后生效。医务部科负责鉴定委员会日常工作。

 

抗菌药物管理工作小组职责

(一)贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章;制度医抗菌药物管理制度并组织实施。

(二)审议医院抗菌药物供应目录,制定抗菌药物临床应用相关技术性文件,并组织实施。

(三)对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测,定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息,提出干预和改进措施。

(四)对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训及考核,组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

(五)组织你对需要使用特殊使用级抗菌药物病历进行会诊,指导用药。


办公时间:周一至周五 上午8:00-12:00、下午15:00-18:00(法定节假日除外)