调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定及分析认定，查明了事故发生的原因、经过、直接经济损失等情况，对责任进行了分析，提出了处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、 事件发生单位概况

（一）赤江华侨陶器厂概况

赤江华侨陶器厂位于北海市铁山港区兴港镇石头埠社区赤江村，距北海市区45公里，东南与兴港镇石头埠社区卧龙、冲口坡、竹子塘等自然村接壤，西北与兴港镇杨屋村委田头屋、赤江等自然村相连，厂区边界凹凸，距今已有160多年的发展和演变历史，初期由个体工商户开办，生产条件原始。1955年实行公私合营，1966年过度为地方国营企业，直属合浦县经委。1978年5月被列为自治区接待和安置印支难侨重点企业，体制改为自治区直属华侨企业，是自治区整家整户安置归难侨的集中安置点，承担着安置归难侨生活和发展企业生产的双重政治任务，在接收和安置归难侨历史上，为国家做出过特殊贡献。

1997年3月，根据自治区政府关于华侨企业体制改革决定，划入北海市隶属市经贸委，1998年被北海市企业解困领导小组认定为市特困企业。同年7月，经职代会通过并报北海市企业改革整顿办公室批准，将全厂具备完整生产能力的车间实行租赁经营和分块承包，1999年起至今已无生产经营业务,完全依赖租赁收入艰难维持。2000年3月至今隶属铁山港区人民政府。

截至2021年5月，赤江华侨陶器厂有常住人口2471人（归侨侨眷及其子女1021人），退休人员861人（归侨侨眷445人）,在册职工315人（归侨侨眷职工167人）。

（二）赤江华侨陶器厂宿舍区相关情况

赤江华侨陶器厂宿舍区住宅多为砖木结构和砖混结构（预制楼板），随地形地势建设，高低错落。全厂设职工住宅区共五个，分东区、南区、西区、北区、中区，总计建筑面积约3.01万平方米，有职工和居民住户约653户1580人,属北海市铁山港区兴港镇石头埠居委会。

发生损毁的房屋是赤江华侨陶器厂南区生活区四巷46号房屋，建于1987年前后，原为赤江华侨陶器厂车队值班室，该厂车队解散后作为职工住宅区宿舍使用。该房屋于1994年安排给死者夫妇二儿子吴广权居住（吴广权原为该厂职工，2006年9月因超生已作除名处理）。吴志廷夫妇均不是赤江华侨陶器厂职工，但已安排公租房赤江小区一期２幢２单元103号给其居住。其子吴广权于2017年２月获得公租房赤江小区一期１幢３单元503号，2017年5月其已同意腾退上述事发的住房，并签订了书面承诺书，但一直未搬离南区四巷46号房屋，由其父母（吴志廷、李子云夫妇）在此居住，直至事故发生。

二、事件现场勘查情况

该住房为80年代的砖木结构住房，宽6米，长10米，屋檐口高2.1米，共两间，墙体无开裂，瓦面平整。经第三方检测机构广西建筑科学研究设计院公司鉴定，该房屋属于B级，达到正常使用要求，不属于危房。

房屋后面0.65米处有一堵浆砌片石结构直立挡土墙（长约38.5米、高3米，墙底厚约0.45米、墙顶厚约0.25米）。房屋左后墙处约20米长的挡土墙坍塌，死者所在的房间后墙部分处于坍塌状态。事故现场未见防挡土墙坍塌的防护设施设备（附现场图片）。

三、气象情况

北海市铁山港区防汛指挥部办公室转发北海市气象台2021年4月16日22时15分发布暴雨橙色预警信号：过去1小时兴港镇已出现33毫米强降雨，目前降雨云团强度维持并向东南方向移动，预计未来3小时铁山港区、银海区南部及附近海面将出现20-40毫米降雨并伴有雷电，请防范。事后气象部门报告当地降雨量为110.2毫米，为短时强降雨。

四、事故发生经过、事故救援和善后情况

（一）事件发生的救援经过

2021年４月１７日上午8时35分左右，赤江华侨陶器厂假日值班人员接到死者儿子吴广雄报案电话，其父母居住的房间部分墙体坍塌，两名老人被困。该厂三名值班人员立即将有关情况报告厂班子领导及上报铁山港区政府，并拨打120急救电话，迅速前往现场开展组织救援。与此同时，兴港镇派出所值班室及铁山港区消防救援大队也接到110指挥中心转警通知：赤江华侨陶器厂居住区一挡土墙坍塌，撞到附近一瓦房部分墙体，致使两名老人被困。区消防救援大队和公安干警及时赶赴现场。４月17日上午9点10分左右，经120医生到场核实确认，两名老人已无生命特征。9点30分，公安刑事、技术民警、法医等也相继到达现场，对死者进行初步检验，基本排除刑事案件。

（二）事件应急处置

４月17日上午10点左右，铁山港区政府常务副区长吴志全受龙起云书记（原区长）委托，带领卢道云副区长和区公安派出所、区应急局、工信局、住建局、消防救援大队、兴港镇等部门的领导到现场指导救援处置工作，布置现场警戒、遗体安置和家属安抚等工作。当天下午15：30，市应急管理局救援科人员到达现场调查，16点30分，龙起云书记（原区长）召开紧急会议，贯彻落实市领导批示指示精神，部署开展全区住房和建（构）筑物安全整治等工作。重点对赤江华侨陶器厂职工住宅区旧房进行全面排查，对存在隐患的危旧住房住户采取紧急撤离和疏散措施。

（三）事件善后处理情况

事故发生后，铁山港区委区政府高度重视，积极开展善后处理工作。组织赤江华侨陶器厂对死者家属进行安抚慰问，遗体得到妥善处置，家属情绪稳定，该起事故未造成社会不稳定因素。

五、事件造成的人员伤亡情况

此次事故造成两人死亡，互为夫妻关系，具体情况如下：

吴志廷，男，1944年12月出生，身份证号：452825194412083311。户籍所在地北海市铁山港区兴港镇赤江陶器厂南区四巷46号。为赤江华侨陶器厂南区四巷46号房屋户主的父亲，因挡土墙倒塌压垮房间致死。

李子云，女，1944年10月出生，身份证号：45052519441028332X。户籍所在地北海市铁山港区兴港镇赤江陶器厂南区四巷46号。为赤江华侨陶器厂南区四巷46号房屋户主的母亲，因挡土墙倒塌压垮房间致死。

六、事件发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

据广西建筑科学研究设计院鉴定，该挡土墙安全性已严重不符合国家现行标注的安全要求，挡土墙现状的危险性等级评定为DSU级，严重影响整体安全。因强降雨冲刷及排水不畅，挡土墙发生倒塌压垮涉事房屋墙体，砸到吴志廷、李子云，致其死亡。

（二）事件间接原因

赤江华侨陶器厂不正确履行汛期隐患排查和安全管理，没有发现挡土墙年久失修存在安全隐患，当次暴雨强度超出意外，暴雨来临前赤江华侨陶器厂没有把挡土墙的隐患消除，造成挡土墙倒塌，压垮房间外墙。致使吴志廷、李子云被压倒死亡。

（三）事件原因分析

该房屋后面的挡土墙年久失修，地基不稳固，挡土功能弱，常年受到雨水的冲刷且排水功能退化，当晚遇到强降雨冲刷、排水不畅引起墙体倒塌，压垮死者房屋墙体，压在死者身上。

（四）事故性质

经调查组讨论分析认定，该起事件是一起局部强降雨引发的意外安全事件。

七、事件责任的分析及对事件有关单位和人员追责建议

（一）对事件有关单位的责任分析和追责建议

1、赤江华侨陶器厂在汛期到来前，不正确履行防汛责任，没有发现严重影响整体安全的挡土墙存在安全隐患，没有及时采取措施对挡土墙进行加固或拆除重建。在加固或拆除重建前，也没有采取相应有效的安全措施，确保挡土墙安全。在暴雨来临前，没有组织人员转移加强防范，对吴志廷、李子云被压倒死亡负责管理责任。建议由铁山港区按照管理权限进行问责。

2、石头埠社区对重点人群情况掌握不明，汛期安全隐患排查防范不力，不正确履行人员转移责任，建议由铁山港区按照管理权限进行问责。

（二）对事件有关人员的责任分析和追责建议

林胜勇 中共党员，赤江华侨陶器厂党委书记、厂长，负责全面工作。组织全厂的安全隐患排查工作不力，不正确履行防汛责任，负有领导责任。

林盛富 中共党员，赤江华侨陶器厂副厂长，分管安全生产工作。组织全厂的安全隐患排查不严不实，未发现挡土墙存在隐患，负有直接领导责任。

莫明军 中共党员，赤江华侨陶器厂党委副书记，负责职工生活区管理。组织职工生活区的安全隐患排查不严不实，未发现挡土墙存在隐患，在强降雨天气未对吴志廷、李子云进行转移，负有直接管理责任。

邓炳娟 中共党员 兴港镇石头埠社区居委会委员，负责职工生活区南区所在的片区包干管理。对辖区的安全隐患排查不严不实，防范意识不强，在强降雨天气未对吴志廷、李子云进行转移，负有工作责任。

宋传钦 中共党员，赤江华侨陶器厂物业科科长，负责全厂宿舍区房屋管理。组织职工生活区南区的安全隐患排查不严不实，未发现挡土墙存在隐患，在强降雨天气未对吴志廷、李子云进行转移，负有直接工作责任。

梁元松 赤江华侨陶器厂职工，负责职工生活区南区管理。组织职工生活区南区的安全隐患排查不严不实，未发现挡土墙存在隐患，在强降雨天气未对吴志廷、李子云进行转移，负有直接工作责任。

以上对事件负有责任的有关人员建议由铁山港区按照干部管理权限进行问责。

八、事故防范和整改措施建议

（一）举一反三，由住建部门对全市特别是对铁山港区住房和建（构）筑物全面落开展安全隐患大排查大整治等工作，积极排查消除隐患。

（二）对赤江华侨陶器厂职工生活区房屋进行全面排查，对本身和周边存在隐患的危旧住房进行登记，清理，人员进行转移安置。建议使用公租房支持转移安置。

（三）加强汛期的防汛备汛工作，对老人、留守儿童等重点人群落实干部联系制度，开展汛期人员转移等应急演练，有台风和暴雨红色预警时，落实人员转移。

（四）加强汛期安全防范，全面压实安全生产地方属地管理责任、行业监管责任和企业主体责任，开展各类安全隐患和灾害风险排查，防范重大突发事件发生，切实保障人民群众生命和财产安全，维护社会大局稳定，为建党百年营造良好氛围。

铁山港区兴港镇广西国营赤江华侨陶器厂“4.17”房屋倒塌致两人死亡事故调查组

2021年9月23日