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情 

况 

政府信息公开

义务机关名称

所需信息的内容描述

名称： 

文号： 

或其他特征描述： 

所需信息的用途

□生产的需要 □生活的需要 

□科研的需要 □查验自身信息  

获取信息的方式 

（单选）

□邮寄 □传真 □递送 

□当面领取 □现场查阅 

信息的载体形式（单选） 

□纸质文本 □电子邮件 □光盘 □磁盘  

是否申请减免费用 

□申请 

□不申请 

申请减免理由：（请提供相关证明） 

□属于享受城乡居民最低生活保障对象

□确有其他经济困难的

申请人签名或者盖章 

申请时间 

             年     月     日